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打击欺诈骗保 2019年国家医保局确定十项监管重点

时间: 2019-03-27 04:46 作者:admin 来源:未知 点击:

  记者从国家医保局获悉,为加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障基金安全,2019年医疗保障基金监管工作确定10项工作重点:加大打击力度,巩固高压态势;完善举报制度,规范线索查办;推进智能监控,提升监管实效;完善监管体系,提高行政监管能力;规范经办稽核,强化协议管理;推进综合监管,促进部门联动;推进诚信体系建设,促进行业自律;加强法制建设,完善制度机制;加大宣传力度,强化舆论引导;加强组织领导,健全激励问责机制。

  据悉,在全面检查的基础上,2019年将开展打击欺诈骗保专项治理。要求各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上,结合地方实际,针对薄弱环节,确定1-2个专项治理重点,集中力量予以严厉打击。3月底前,研究制订全省统一的专项治理工作方案,并报国家医疗保障局备案;48月,各统筹地区开展专项治理自查工作;910月,省级医保部门开展抽查复查,并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。

  二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

  针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点,针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

  同时,国家医保局将探索建立医保“黑名单”制度。结合诚信体系建设试点,探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系,建立失信惩戒制度,发挥联合惩戒威慑力。

  2019年还将对基金监管队伍开展轮训,重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等,以案说法,以案教学,快速提高监管队伍业务能力。国家医疗保障局负责省级监管队伍培训,省级医保部门负责本省监管干部培训。

  全面开展智能监控工作。各省级医保部门要全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况,加强督促指导,依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求,构建本地区医疗保障智能监控信息系统,力争

  同时根据欺诈骗保行为特点变化,完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库,促进智能监控提质增效。积极推广互联网+视频监控,稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头,实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控,更好收集和锁定违法违规证据,提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段,实现监管关口前移。

(责任编辑:admin)

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